ЧСС по rr или HR and RR interval
Таблица определения ЧСС по интервалу RR в сек. при расшифровке ЭКГ.
Heart rate table RR interval (sec) ECG.
Я много где искал в интернете, но нормальный вариант таблицы не нашел, вот решил написать вручную сам.
Таблица определения ЧСС по интервалу RR в сек. при расшифровке ЭКГ.
Heart rate table RR interval (sec) ECG.
Я много где искал в интернете, но нормальный вариант таблицы не нашел, вот решил написать вручную сам.
ссылка на полную статью перевода
Стимулированный QRS комплекс также начинается со стимула от ЭКС, за которым следует сам комплекс QRS (РИС 22.3 и 22.6). То, что комплекс широкий, обусловлено тем, что распространение стимула от электрода идет по медленным проводящим путям миокарда, похожим на картину блокады ножек пучка Гиса или желудочковым экстрасистолиям. Морфология QRS зависит от расположения электрода в желудочке. Чаще всего электрод располагается в верхушке правого желудочка. Стимуляция в этом месте и дает такой широкий комплекс (обычно напоминающий БЛНПГ) с левограммой (отклонение QRS отрицательное в отведениях II, III, aVF и положительное в отведениях I, aVL).
Как и при экстрасистолах, зубцы Т в стимулированных сокращениях обычно дискордантны — направлены противоположно основному направлению комплекса QRS (РИС 22.3 и 22.5). Конкордантные Т зубцы (то есть, идущие в том же направлении, что и комплексы QRS во время желудочковой стимуляции) могут означать, острую ишемию миокарда (см. ниже).
Иногда рядом со стимуляцией желудочков может возникнуть ситуация с ретроградным проведением импульса ЭКС на предсердия и их повторное сокращение (РИС 22.6). Это выглядит на ЭКГ как ретроградный Р сразу за комплексом QRS. Дело в том, что сокращение предсердий на фоне закрытых атриовентрикулярных клапанов вызывает повторяющиеся внезапные повышения давления в яремных (и легочных) венах, которые можно увидеть в виде прерывистых больших («пушечных») волн А при обследовании шеи. Эти резкие изменения давления, в свою очередь, могут активировать вегетативные рефлексы и вызывать тяжелые симптомы (сердцебиение, пульсация в шее, головокружение и падение артериального давления), часто называемые синдромом кардиостимулятора. Поэтому для поддержки АВ синхронности имплантируют двухкамерный кардиостимулятор.
Программирование ЭКС: сокращенный код.
Исторически сложилось, что программный код ЭКС записывается в трех- четырехбуквенном значении. Несмотря на то, что с появлением этого кода было сделано много нововведений, базовый подход остается наиболее распространенным. В зависимости от ритма предсердий и внутренней АВ проводимости, функционал двухкамерного ЭКС можно представить четырьмя разными комбинациями (РИС 22.4, 22.7, 22.8). Интерпретация кодовых обозначений по запросу от ЭКС представлены в таблице ниже.
· A детекция, V детекция
· A детекция, V стимуляция
· A стимуляция, V детекция
· A стимуляция, V стимуляция
Программирование однокамерного ЭКС
Как уже было написано, современные ЭКС программируются в режиме «по запросу» (отслеживания ритма), выполняя стимуляцию только в случае необходимости. В случае с однокамерным ЭКС, чаще в режиме VVI, эта функция выполняется путем задачи нижней границы нормы для устройства (например, 60 уд/мин). В имплантируемой камере ЭКС постоянно следит за ритмом сердца пациента, от удара к удару. В любое время ритм падает ниже границы заданного лимита (в случае с 60 уд/мин появление долгой паузы больше 1 сек после спонтанного QRS комплекса), и ЭКС пошлет импульс к сердцу (РИС 22.7). Это соответствует коду: VVI 60.
Для имитации увеличения частоты сердечных сокращений, которое обычно происходит при физической нагрузке, кардиостимуляторы можно запрограммировать в частотно-адаптивном или адаптивном режиме. Предназначение этой особенности является умное динамическое увеличение, зависящее от уровня физической активности, которое определяет датчик в камере сердца, встроенный в блок генератора. Например, один из ваших пациентов имеет однокамерный ЭКС с режимом «зависимость от частоты (rate-responsive)». В таком случае он будет иметь код VVIR 60–110, где 60 уд/мин – это нижняя граница по программе, а 110 уд/мин – верхняя, с которой ЭКС будет стимулировать желудочки в ответ на увеличение физической активности.
Программирование двухкамерного ЭКС.
Двухкамерный ЭКС (DDD) имеет 2 электрода, которые подводятся один к правому предсердию, а другой к правому желудочку. Каждый из них способен следить за нативной электрической активностью сердца, чтобы понять, когда понадобится стимул в каждую камеру. Для таких ЭКС «по требованию (on-demand)», а это самый основной тип ЭКС, предсердная стимуляция определяется нижним пределом частоты самих предсердий, а желудочковая стимуляция определяется отдельно запрограммированной максимальной АВ задержкой.
ЭКС в режиме DDD осуществляет стимуляцию и детекцию обеих камер (первые 2 буквы D в коде). Ответ на детекцию такой же двойной (D – dual): блокируется (буква I) при наличии нативной электроактивности в камерах сердца (детекция предсердия, детекция желудочка) или запуск желудочковой стимуляции, когда есть детекция в предсердии, но нет AV-проводимости при максимальной AV-задержке (детекция предсердия, стимуляция желудочка). Как и с однокамерным ЭКС, двухкамерный прибор может быть запрограммирован в режим работы «зависимость от частоты (rate-responsive)». Двухкамерные кардиостимуляторы можно перепрограммировать и в однокамерный режим; например, если у пациента развивается постоянная фибрилляция предсердий. DDD и DDDR – самые распространенные двухкамерные ЭКС.
Программирование ЭКС в режим «по требованию (on demand) имеет свои преимущества, такие как более длительный срок работы батареи, нет избыточной стимуляции камер, особенно в желудочке. Недостаток ЭКС on demand (по требованию), что алгоритмы устройства могут принять за стимулы и внешние раздражители (например током ударило, пока розетку чинил) как нативную электроактивность. Если детектор ЭКС поймает ложноположительную активность, то устройство может воспринять это как нативный импульс, и возникнет неадекватное угнетение работы стимулятора. Такой сценарий возможен при использовании на пациенте с ЭКС электрохирургических инструментов или воздействие электромагнитного поля, МРТ. В этих случаях ЭКС будут автоматически переведены в режим асинхронии (DOO или VOO) и будут подавать импульсы на нижней границе частоты независимо от электрической активности окружающей среды. Режим DOO в ЭКС используется во время МРТ сканирования.
Для оптимизации работы устройства при предсердных аритмиях клиницистам важно знать 2 способа программирования ЭКС: отслеживание максимальной частоты и автоматическое переключение режимов.
1) Отслеживание максимальной частоты – это самая высокая частота желудочковой стимуляции, допустимая в ответ на улавливание импульсов от предсердия, и обычно устанавливается (частота) на уровне 110–150 ударов в минуту. Эта функция отсечки предназначена для предотвращения чрезмерно быстрой желудочковой стимуляции при наджелудочковых аритмиях. (Обратите внимание на различие между максимальной частотой при физической активности, где высокая частота предсердий, но ЭКС будет действовать вместе с сердцем по принципу «зависимости от частоты» (rate-responsive), и режимом отслеживания максимальной частоты, абсолютный максимум частоты, при котором ЭКС срабатывает, считывая активность предсердий, и вызывает принудительную деполяризацию и добивается компенсаторной паузы, предназначенный для ликвидации эпизода предсердной тахикардии.)2) Автоматический режим отслеживания меняет режим ЭКС от DDD до VVIR в ответ на высокую частоту сокращения предсердий, часто связанную с трепетанием или ФП. Эта функциональная особенность позволяет в ответственный момент прекратить отслеживание активности желудочков, переключившись на активность предсердий, тем самым замедляя и регулируя ритм стимуляции желудочков. Во время «опроса» ЭКС было зарегистрировано большое количество эпизодов переключения режима ЭКС, что может подсказывать нам о том, что у пациента может развиться фибрилляция предсердий. Это очень важная находка, потому что при постоянной стимуляции желудочков можно не заметить начавшуюся ФП.
Управление побочными эффектами правожелудочкового ЭКС.
Стимуляция правого желудочка вызывает широкий комплекс QRS, как при БЛНПГ, и отсроченную активацию/сокращение боковой стенки левого желудочка (желудочковая диссинхрония). Накопленные данные говорят о том, что желудочковая диссинхрония, вызванная кардиостимуляцией с течением времени может привести к ухудшению функции левого желудочка, а также к ухудшению сердечной недостаточности и развитию сердечной недостаточности особенно у пациентов с изначально нарушенной желудочковой фракцией.
Современные двухкамерные ЭКС имеют сложные алгоритмы, нацеленные на минимизацию стимуляции ПЖ, с помощью автоматической регулировки максимальной АВ задержки для обеспечения полноценного физиологического АВ проведения. Эта защитная функция приводит к удлинению интервала PQ(R) или «AR» (в случае предсердной А-стимуляции), чтобы учесть проведенные QRS комплексы и вовсе не означает неисправность ЭКС. Некоторые из этих алгоритмов даже допускают появление непроведенных Р волн (АВ блокада II ст.). В таких случаях, раз Р волна блокируется, инициируется желудочковая стимуляция.
Вчера я придумал и собрал на базе старых мертвых часов маленькую интерактивную шпаргалку по определении ЭОС (эл. ось сердца) для работы с ЭКГ.
Вот эту схему перенёс на циферблат, получилось компактно.
Прототип без стрелок оказался сложен в работе. Были найдены по углам подходящие стрелки.
Чтобы было удобно смотреть вектор как на образце ниже как раз одной стрелки хватит. На видео получился результат.
Их есть у нас! Красивая карта, целых три уровня и много жителей, которых надо осчастливить быстрым интернетом. Для этого придется немножко подумать, но оно того стоит: ведь тем, кто дойдет до конца, выдадим красивую награду в профиль!
Наконец мы подошли ко второй части блокад. Не кидайтесь тапками в меня, что ставил в иллюстрации этого поста скрины из Струтынского. Просто наглядных примеров оригинального качества я пока себе не накопил. Его учебник — это хороший ориентир, который я для вас дополняю еще и из других источников. Но по моему молодому взгляду этот учебник морально устарел, поэтому я буду копить и дальше живые ЭКГ пациентов, которые потом вставлю в свою личную книгу по ЭКГ для начинающих специалистов и студентов-медиков. Конечно же я читаю и другие учебники, но честно скажу, мои глаза уже мироточат от них, какие же они все ужасно скучные и непонятные.
Блокады ножек пучка Гиса.Замедление или полное прекращение передачи импульсов по ножкам или ветвям пучка Гиса.
Небольшой глоссарий:
Левая ножка пучка Гиса [ЛНПГ]
Правая ножка пучка Гиса [ПНПГ]
Однопучковые блокады:
• правой ножки
• пердне-верхнего разветвления ЛНПГ
• задне-нижнего разветвления ЛНПГ
Двупучковые блокады:
• блокада ЛНПГ (оба разветвления)
• ПНПГ + пердне-верхнего разветвления ЛНПГ
• ПНПГ + задне-нижнего разветвления ЛНПГ
Трехпучковые блокады
Полная блокада правой ножки пучка Гиса [БПНПГ].
ЭКГ признаки:
1) V1-2 QRS M-образный типа rSR’/ rsR’/ rR’
2) I, aVL, V5-6 зубец S широкий, зазубрен
3) QRS> 0.12 сек
4) V1 депрессия ST выпуклостью вверх
5) V1 T(-) или +/-
Я должен уточнить несколько моментов. БПНПГ – это очень часто встречающаяся вещь в практике диагноста. Она даже нечасто может быть увидена на ЭКГ сразу. Но вот то, что она сильно портит запись – это 100%. Лично я всегда начинаю смотреть каждую ЭКГ на наличие БПНПГ сразу после того, как записал и оценил базовые показатели (ритм, ЧСС, ЭОС и ротацию). Потому что сразу после этих показателей имеет большой смысл, при их нетипичных показателях, искать неполадки в проводящей системе.
Чаще на работе мы смотрим БПНПГ на отведениях I, V1, V6:
1) В отведениях I, V6 смотрим зубец S, он обычно скруглён, не острый, глубокий.
2) В отведении V1 мы смотрим на М-образный QRS.
3) В конце замеряем ширину QRS в сек
Железно, никогда не подводит эта тактика.
Полная БПНПГ, в отведениях I, V6 смотрим зубец S, он обычно скруглён, не острый, глубокий. Тут скруглён.
Неполная БПНПГ.ЭКГ признаки:
1) QRS V1 rSR’/ rSr’
2) I, V6 слегка уширен, скруглён S – смотрят чаще всего только это (этого хватает)
3) QRS> 0.09-0.11 сек
Неполная БПНПГ (дифференциация с синдромом Бругада, но об этом как-нибудь потом)
Полная блокада левой ножки пучка Гиса [БЛНПГ].ЭКГ признаки:
1) I, aVL, V5-6 уширенный деформированный R с ращеплением верхушки
2) II, aVF, V1-2, уширенный деформированный S или QS с расщеплением или широкой вершиной
3) QRS> 0.12 сек
4) I, aVL, V5-6 депрессия ST
5) I, aVL, V5-6 зубец Т (-) или -/+
6) ЭОС влево (не всегда)
7) QRS широкий в отведениях I, aVL, V6 – полная блокада (Ленинграда) левой ножки
БЛНПГ
Всё как вы любите, ФП+БЛНПГ. Как вы можете видеть, это фибрилляция с частым желудочковым ответом. Но изменения комплекса QRS очень устойчивые и выделяются даже здесь.
Неполная БЛНПГ.ЭКГ признаки:
1) I, aVL, V5-6 зубец R высокий, уширен, расщеплен
2) III, aVF, V1-2 комплекс QRS типа QS/ RS глубокий, уширенный
3) Зубец q V6 отсутствует (если есть, то с диагнозом облом)
4) QRS> 0.10 сек
5) ЭОС влево (не всегда)
Стрелками указал на все возможные имеющиеся признаки, которые я описал выше.
Блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.ЭКГ признаки:
1) ЭОС влево R aVL> R II
2) QRS II, III, aVF типа RS/ rS/ R=S
3) QRS I, aVL типа qR
4) Ложная ротация сердца правым желудочком вперед (ПЗ V4-6)
Стрелками указал на все возможные имеющиеся признаки, которые я описал выше.
Бдокада задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса.ЭКГ признаки:
1) ЭОС вправо
2) QRS I, aVL типа rS
3) QRS II, III, aVF типа qR
4) QRS 0.08-0.11 сек
Стрелками указал на все возможные имеющиеся признаки, которые я описал выше.
БПНПГ + задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса.ЭКГ признаки:
1) QRS> 0.12 сек
2) ЭОС вправо
3) QRS V1-2 типа rSR’
4) QRS V4 типа RSr’
5) S V5-6 глубокий
6) Т (-) V1-V4
Стрелками указал на все возможные имеющиеся признаки, которые я описал выше.
БПНПГ + передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.ЭКГ признаки:
1) QRS> 0.12 сек
2) ЭОС вправо
3) QRS V1-2 типа rSR’
4) S II, III, V5-6 глубокий
5) Т (-) V1
Стрелками указал на все возможные имеющиеся признаки, которые я описал выше.
Неполная трёхпучковая блокада ветвей Гиса.ЭКГ признаки:
1) ЭКГ признаки АВ блокады I или II степени
2) ЭКГ признаки полной блокады 2 пучков
Полная трёхпучковая блокада ветвей Гиса.ЭКГ признаки:
1) ЭКГ признаки АВ блокады II или III степени
2) ЭКГ признаки полной блокады 2 пучков
Ну на этом я думаю закончить вводный курс по блокадам. Много чего осталось за кадром, но это уже для функционалистов. Попробуй выучить вот это. Раздел был очень большим и муторным. Работать с этими вещами врачи будут часто, от этого не убежать.
В этом разделе я расскажу об апогее аритмий. Трепетания и фибрилляции предсердий и желудочков. Тема не давала мне покоя давно. Наконец я её переработал. Вообще странно вышло, я сам хотел изучить ЭКГ по дорогим, крутым учебникам, а там оказалась дешёвая копипаста с сырой отсебятиной авторского коллектива, которое невозможно читать трезвым. Тщеславное фиаско. Пришлось писать свой справочник ЭКГ вручную, чтобы изучить всё это. Просто охренеть….
Предсердная тахикардия – ЧСС 140-250 уд/мин.
Трепетание предсердий – частота сокращения предсердий 250-400/мин (это не ЧСС!!!).
Фибрилляция предсердий - частота сокращения предсердий 300-700/мин (это тоже не ЧСС!!!).
Трепетание предсердий.
Это значит учащение сокращения предсердий (250-400 сокр/мин) при сохраненном регулярном сокращении желудочков.
Суть в том, что предсердия очень часто сокращаются и также слишком часто и много генерируют импульсы в АВ узел, а он так много пропустить через себя не может, ибо рефрактерность, её же никто не отменял. Поэтому, что смог провести – провёл на желудочки. Эту штуку еще зовут фиксированной АВ блокадой (не патологической, а лишь ситуационной). Зубцов Р тут не будет, вместо них появляются волны F.
ЭКГ признаки:
• тахикардия с нормальными QRS
• частота предсердий> 300 сокр/мин
• волны F пилообразные (как лезвие пилы) II, III, aVF, V1 (лучше видно)
Фиксированная АВ блокада – это физиологическая блокада импульсов от предсердий, которые поступали во время рефрактерного периода. Благодаря этому можно посчитать частоту проведения импульса к желудочкам. Суть в том, что мы смотрим на ЭКГ и считаем между двумя QRS количество F волн и делаем отношение их суммы к проведенному QRS. Например, соотношение F: QRS выражено блокадой 2:1.
Если частота предсердий 300, то ЧСЖ = 150 уд/мин при блокаде 2:1.
• блокада 2:1 – ЧСЖ 150/мин (2F: 1QRS)
• блокада 3:1 - ЧСЖ 100/мин (3F: 1QRS)
• блокада 4:1 - ЧСЖ 75/мин (4F: 1QRS)
Описанное выше относится к ситуации с регулярной формой трепетаний предсердий. Это, когда между QRS будет равное количество F волн. Есть еще вариант с нерегулярной формой трепетания предсердий. Это, когда между QRS будет разное количество F волн.
Трепетание предсердий с проведением 4:1 (регулярная форма)
Смотрите, как тут считать АВ проведение, почему 4:1, мы же видим только 3 волны? Все просто – четвёртая волна слилась с зубцом Т. Поэтому ее и не видно.
- Отрицательные волны трепетания в II, III, aVF с частотой 260 уд/мин
- Положительные волны трепетания в V1-2
- АВ-блокада 4:1, приводящая к частоте желудочков 65 уд/мин
Фибрилляция предсердий [ФП].ФП – это хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, где каждое из этих волокон теперь является эктопическим источником ритма. АВ узел тут будет работать как при нерегулярной форме трепетаний предсердий. И R-R интервалы будут разные. От ФП быстро не умирают, но при её наличии ваши шансы откинуть копыта увеличиваются вдвое. ФП – это абсолютная аритмия для желудочков. В этом состоянии возникают экстрасистолии, парасистолии, феномен Ашмана (см. ниже).
Этиология: ИБС (ОЧЕНЬ ЧАСТО), тиреотоксикоз (специфично), передозировка лекарствами (адреналин), ТЭЛА, миокардиты.
ЭКГ признаки:
• нет Р
• волны f (маленькие) вместо Р
• разный R-R интервал
• QRS нормальный (если нет блокад ножек пучка Гиса)
• ЧСЖ = 100-160 уд/мин
ФП с частым желудочковым ответом – ЧСЖ> 160 уд/мин
ФП медленная – ЧСЖ <60 уд/мин
Феномен Ашмана – аберрантно (искаженно) проведенный QRS, похожий на блокаду правой ножки пучка Гиса, но это не так. Это просто аберрация проведения. Это дерьмо очень часто вижу на холтеровском мониторировании, так и подмывает принять за желудочковую экстрасистолию, но я стараюсь быть внимательнее.
Механика такая:
1) Нормальное проведение допустило большой рефрактерный период (случился большой R-R интервал – long);
2) Следующий R-R будет короткий (short) и один QRS будет искаженный – феноменально.
Ух, вспоминается Лосяш из Смешариков со своим «фЭноменально!»
Типичная аберрация Ашмана: аберрантное проведение возникает, когда длинный интервал RR сопровождается коротким интервалом RR.
Фибрилляция предсердий.
- Нерегулярный желудочковый ответ.
- Крупные волны фибрилляции в V1.
- Нет зубцов Р.
- Разные R-R интервалы.
Фибрилляция желудочков [ФЖ].Я бы начал эту короткую тему одной фразой: «Ну всё, пiздык.»
Почему тема короткая? Да потому что с этим состоянием умирают почти сразу.
ФЖ – это жизнеугрожающее состояние, при котором теряется эффективный сердечный выброс, и возникают гемодинамические нарушения. ЧСС до 500 уд/мин. В этом состоянии сердце теряет свою компрессорную функцию и требуется срочная сердечно-легочная реанимация. Спасти человека можно.
ЭКГ признаки:
- Нет зубцов Р и Т, нет нормального QRS
- Сплошная синусоида разной амплитуды
- ЧСС 150-500 уд/мин
Объяснять не требуется, что от такой картины зрачки скорой помощи сузятся и смогут расщеплять атомы. Такую картину ни с чем не спутать.
Трепетание желудочков.Экстремальная форма желудочковой тахикардии с потерей организованной электрической активности.
Сочетается с гемодинамическими нарушениями.
Обычно длится кратковременно из-за быстрого перехода в фибрилляцию желудочков. Стойкое трепетание желудочков тоже переходит в ФЖ и не совместимо с жизнью.
Как и при ФЖ, требуется быстрое начало СЛР.
ЭКГ признаки:
• Непрерывная синусоидальная волна
• Невозможно различить зубцы P, комплексы QRS или зубцы T
• Частота обычно> 200 уд/мин
• Синусоидальные волны одинаковые по ширине и амплитуде.
Трепетание желудочка
ТОЖЕ Трепетание желудочка
Ну что же. У нас начинается курс блокад. Он огромный, я больше хотел побыстрее расправиться с гипертрофиями, но раз мы начали про нарушение ритма, то перейдём в блокады. Вообще, если вы прочли все посты до этого– респект вам, уважаемый читатель, потому что я изо всех сил старался объяснить как можно доходчивее предыдущие темы. Студенты-медики очень часто затрагивают именно эти ситуации в своей терапевтической учёбе.
Стоит сказать, что блокады бывают полные и неполные. Они возникают в миокарде вокруг САУ, в АВ узле и ножках пучка Гиса. При неполных блокадах ЭКГ признаки будут приблизительно напоминать признаки полной блокады. То есть, проведение по проводящим путям частично будет сохранено. Помимо проводящих путей, импульсы проходят также и по смежному миокарду, которые не являются проводящими путями как таковыми. Но они тоже могут «дать дуба» и отказаться от роли быть проводником электроимпульсов.
У блокад есть уровни локализации
Синоатриальная [CA] блокада.
Это нарушение проведения импульса от СА-узла к предсердиям. Чаще неполная СА блокада (часть импульсов проходит, а часть – нет). В данной ситуации в сердце нет проведения от САУ по смежному миокарду. Импульсы САУ даёт, а вот проведения и возбуждения предсердий, и всего остального – нет.
ЭКГ признаки:
• Выпадения циклов P-QRS-T;
• Выпадение = 2R-R интервалам (реже 3R-R, 4R-R)
Если выпадение равно 3R-R или 4R-R – это очень долго для сердца, такие случаи уже даже отдельно описывают. Просто представьте себе, что сердце несколько секунд не сокращается вообще. В такой ситуации, пока от САУ нет сигнала, включается эктопический источник – появляется выскальзывающий комплекс (см. главу «ЭКГ эктопический ритм»).
АВ – блокады.
Это нарушение проведения импульсов от предсердий к желудочкам. Можно назвать это блоком проведения, что конкретно иллюстрирует само название темы обсуждения.
Ситуация следующая. АВ узел – это часть проводящей системы сердца, который работает как односторонний проводник. Импульсы проходят через него только в одном направлении, от предсердий к желудочкам, никогда не идут обратно ни в условиях нормы, ни в условиях патологии.
АВ блокада I степени.
Правильный синусовый ритм.
Увеличение интервала (↑) PQ> 0.2 сек. во всех отведениях – это везде есть, на всех РЕАЛЬНЫХ ЭКГ
Это схема на каждый конкретный случай. В жизни всё не так, сейчас продемонстрирую классику ЭКГ.
Вообще стоит отметить одну деталь. На некоторых ЭКГ аппаратах есть функция непрерывной записи одного или нескольких отведений. В главе про подсчет ЧСС я уже говорил, что для базовой информативности нам нужно иметь в записи не менее 3 комплексов QRS, чтобы хоть как-то иметь возможность оценивать правильность ритма. Чем больше комплексов вообще вы сможете записать – тем лучше. В этом есть смысл, потому что АВ блокады вы сможете усмотреть только в условии непрерывной записи одного отведения или если смогли записать побольше комплексов QRS в 12 отведениях. Сейчас я покажу ЭКГ, где все отведения записаны непрерывно.
На фото АВ блокада I степени. Это классика ЭКГ. PQ= 0.24 сек. Р широкий и расщепленный
АВ блокада II степени.Это прекращение проведения импульсов к желудочкам. Выпадает только QRS-T и остается только зубец Р. И получается, что часть импульсов проводится, и мы видим полный цикл Р-QRS-T, а в какие-то моменты проведения нет, и остается только Р. Эти эпизоды отражают на ЭКГ как отношение всех зубцов Р к проведенным QRS-T (P: QRST), то есть 2:1 (2 зубца Р на 1 проведенный QRS-T), 3:2, 4:3.
Мобиц I (Самойлова-Венкебаха)
Эта блокада возникает с периодами Самойлова-Венкебаха. Эти периоды представляют из себя следующее: цикличное постепенное увеличение (↑) интервала PQ> 0.2 сек с выпадением QRS-Т.
1) сначала зубец Р отдаляется от QRS
2) потом, в определенный момент, зубец Р становится настолько далеко от QRS, что тот просто выпадает. И вместо полноценного цикла будет зубец Р и изолиния
3) после изолинии цикл возобновляется, зубец Р снова находится рядом с QRS в границах своей нормы и снова начинает постепенно удаляться от него, пока QRS снова не выпадет. Цикл периода Самойлова-Венкебаха замкнулся.
Обратите внимание, что на картинке PQ увеличивается 0.20 сек и до 0.38 сек. Дальше этой отметки удлинение интервала невозможно для проведения импульса в желудочки, и мы видим только зубец Р без QRS. После интервал PQ восстанавливается до 0.20 сек, цикл замкнулся и начнет повторяться вновь. Это и есть периодика Самойлова-Венкебаха. Это классика, это знать надо!
- Группа комплексов QRS, разделенных непроведенными зубцами P
- Соотношение проводимости P:QRS варьирует от 5:4 до 6:5.
- Обратите внимание на различие в интервалах PQ между первым и последним комплексами QRS каждой группы.
Мобиц IIЭто выпадение QRS комплекса без периодов Самойлова-Венкебаха. Тут просто: зубец Р всегда на одном расстоянии от QRS, и в какой-то момент выпадает QRS.
- Интервал PQ в сокращениях, которые проводятся, остается постоянным.
- Зубцы P следуют с постоянной частотой.
- Интервал RR, окружающий пропущенное сокращение, является точным кратным числом предыдущего интервала RR.
АВ-блокада II степени далекозашедшая.Определение
- АВ-блокада II степени с соотношением P:QRS 3:1 или выше, сопровождается чрезвычайно редкой частотой желудочков.
- В отличие от АВ-блокады III степени все еще имеется некоторое соотношение между зубцами P и комплексами QRS.
На ЭКГ выпадает каждый второй/третий/четвертый QRS, либо выпадает сразу 2/3/4 QRS подряд. Это состояние называют еще ПЗДЦ (матом), но я вам этого не говорил.
- Далекозашедшая АВ-блокада (соотношение проведения 4:1).
- Частота предсердий приблизительно 140 уд/мин.
- Частота желудочков приблизительно 35 уд/мин.
- Широкие комплексы QRS предполагают, что это может произойти из-за дистальной блокады Moбитц II на уровне ножек п. Гиса.
В этом состоянии у человека бывают специфические синдромы, о которых я сейчас расскажу.
Синдром Морганьи-Адамса-Стокса.
Это потеря сознания с судорожным синдромом на фоне асистолии и гипоксии головного мозга. Возникает при АВ блокаде далекозашедшей и АВ блокаде III степени. Прогноз плохой при асистолии> 10-20 сек.
Синдром Фредерика.
Комбо атака из АВ блокады III степени и фибрилляции предсердий. Выглядит фантастически на плёнке ниже (25 мм). Переносится пациентом фантастически хреново.
АВ блокада III степени (полная блокада).Между предсердиями и желудочками полная блокада, как Берлинская стена, только эту стену никто не сможет разрушить. Эта блокада характеризуется тем, что предсердия и желудочки сокращаются каждый в своём ритме. У предсердий своя импульсация, и сокращаются они быстрее, чем желудочки.
- При полной блокаде сердца имеется полное отсутствие АВ-проводимости - ни один предсердный импульс не проводится к желудочкам.
- Имеется замещающий узловой или желудочковый ритм. Либо у пациента может возникнуть кратковременная асистолия, приводящая к синкопе, либо внезапная сердечная смерть (это те самые синдромы, о которых я писал выше).
- Как правило, у пациента будет тяжелая брадикардия с независимым ритмом предсердий и желудочков, т. е. АВ-диссоциация.
На следующей ниже ЭКГ я показал на двух нижних сплошных записях, где находятся зубцы Р, они не связаны ни с одним комплексом QRS. Каждый идет в своем ритме. А еще там будет инфаркт в острой стадии.
- Частота предсердий ~ 85 уд/мин.
- Частота желудочков ~ 38 уд/мин.
- Ни один из предсердных импульсов не проводится к желудочкам.
- Ритм сохраняется из-за замещающего узлового ритма.
- Выраженная нижняя элевация ST указывает на нижний инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST.
При полной АВ блокаде, как раз III степени, точно будет эктопический водитель ритма для желудочков. Он будет располагаться аккурат под самим блоком. И тут он как раз есть проксимальный и дистальный, так что рекомендую освежить в памяти, что это такое.
Проксимальная АВ блокада III степени – эктопический водитель ритма для желудочков находится в АВ узле ниже места блокады. В этом случае у желудочков частота сокращений [ЧСЖ] будет 40-60/мин.
Дистальная АВ блокада III степени – эктопический источник ритма для желудочков будет в одной из ветвей п. Гиса. QRS деформированы и уширены. ЧСЖ 40 уд/мин и меньше.
На фото дистальная АВ блокада III степени
Тот, кто это осилил, прочёл и усвоил, поставь плюс под записью, я буду выкладывать и дальше годноту по ЭКГ.
Эктопические циклы и ритмы, не связанные с нарушением автоматизма.
Экстрасистолия [ЭС]— внеочерёдный импульс на фоне основного ритма. Как следствие — внеочерёдное сокращение желудочков, внезапно появляется на ЭКГ комплекс QRS там, где его не должно быть.
Экстрасистолии бывают:
— предсердными [ПЭС]
— желудочковыми [ЖЭС]
— АВ-узловые ЭС
ПЭС и АВ-узловая ЭС — ситуации, когда эктопический источник вызывает разрядку СА-узла до нуля, то есть настолько сильный патологический водитель ритма, что просто «разряжает» САУ. На пленке, при этом, после таких ЭС есть пауза по размеру чуть больше стандартного R-R интервала (неполная пауза).
ЖЭС — эктопический источник находится где-то в желудочке сердца. И в такой ситуации сначала возбуждаются желудочки, а уже потом предсердия. В норме должно быть наоборот. Желудочки, сами по себе, для проводящей системы сердца очень большие по площади охвата импульсом, и он долго распространяется сначала на правую, а затем и на левую половину, потому что генерация и распространение импульса происходит «через жопу». Почему справа-налево? Потому что чаще организм действует по пути наименьшего сопротивления, а ЛЖ больше ПЖ. Но это условие необязательно соблюдается природой такой патологии. Поэтому при ЖЭС ты видишь уродливый и широкий комплекс QRS, и после идет большая пауза равная двум нормальным интервалам R-R (полная пауза).
ЭС могут появляться тоже в определенном ритме, то есть чередоваться с нормальными сокращениями сердца. Выглядит это так:
— бигемения — ЭС каждое второе сокращение (одно норм, второе ЭС)
— тригемения — ЭС каждое третье сокращение (первые 2 норм, третье ЭС)
— квадригеминия — ЭС каждое четвертое сокращение (первые 3 норм, четвертое ЭС)
Предсердная экстрасистолия (есть зубец Р).Ситуация, когда патологический водитель ритма находится где-то в предсердии. И тут по плёнке можно понять, где конкретно он находится.
ЭКГ признаки:
- Внеочередные циклы P’-QRS’-T’
- Изменение полярности Р’
- QRST’похожи на нормальные циклы (амплитуда и ширина сохранены)
- После ЭС есть компенсаторная пауза
На ЭКГ ниже показаны стрелкой ПЭС. На отведениях они тоже видны. Посмотрите внимательно!!! Ориентир – наличие паузы на записи
ЭКГ со скорой помощи. Посмотрите еще отведения V1-V3. Видите компенсаторную паузу?
АВ-узловая экстрасистолияИсточник находится в АВ-узле или в стволе пучка Гиса.
ЭКГ признаки:
- внеочередные QRST’ (похожи на нормальные, но не всегда)
- Р(-) II, III, aVF
Желудочковая экстрасистолия (нет зубца Р).Эктопический источник находится в одном из 2 желудочков.
ПЖ V1-V2
ЛЖ V5-V6
ЭКГ пизнаки:
ЖЭС ПЖ – депрессия ST и Т(-) V5-V6
ЖЭС ЛЖ - депрессия ST и Т(-) V1-V2
Перегородка сердца – депрессия везде (грудные отведения)
Главный признак любой ЖЭС – это широкий, высокий и уродливый QRS’.
Логика такая. Если источник патологии находится в одной половине, то изменения, описанные выше, будут в другой половине.
Вот тут, посмотрите на то, где происходят изменения в зависимости от локации источника.
Широкий, высокий и уродливый QRS’
Парная ЖЭС, источник находится в ЛЖ.
Вообще очень часто одиночную и групповые экстрасистолы будут выглядеть вот так как на фото ниже. Этот силуэт вы не забудете никогда. Так выглядит классическая ЖЭС.
Парная ЖЭС
Продолжение следует.
Здравствуйте, уважаемые читатели. Сегодня внеплановое занятие по важному моменту, без которого невозможно идти дальше.
Эту вещь, что будет в посте, не рассказывал ни один блоггер на ютубе. По крайней мере я не встречал. Вот так, чтоб общими словами. Никто не пытался. Но, пока вы будете читать - вы поймёте, почему не пытались.
Учтите, я рассказываю не все, потому что многие вещи можно понять (и простить) уже в процессе работы с этими постами. Не вижу смысла грузить мегатоннами. Ведь ЭКГ давно стала одной из частей базовой медицины. А каждый знающий человек помнит, что первые 3 года базовой медицины – это 3 года нестерпимой головной боли.
Это есть шутка о том, что студента на 4 курсе меда спросили, что бы он выбрал, прыгнуть в жерло вулкана или перепройти заново весь 3 курс меда? На что тот ответит вопросом: «А прыгать с бомбочкой или сделать сальто?». Кто не был – тот будет, кто был – не забудет.
В этом посте я вам расскажу о нормах по каждому зубцу ЭКГ. Вы узнаете, что на ЭКГ бывают лишние зубцы. Поймёте, что не на всех отведениях ЭКГ содержит в себе абсолютно все свои зубцы.
На самом деле этот материал я бы предложил всем интересующимся дербанить на шпаргалки, коих много в интернете, но большинство из них не очень понятны даже мне, а я работаю с ЭКГ каждый день. Здесь я предлагаю то, что действительно понятно даже мне.
Нормы зубцов ЭКГ
Коэффициенты зубцов, комплексов, сегментов (см. картинку выше, что есть что).
Дальше пойдут нормы по зубцам.
Зубец Q
Вы сейчас удивитесь, но этот зубец правильно писать не с заглавной (Q), а с маленькой буквы (q). Если мы пишем Q, то это очень плохой знак, если просто q – всё отлично. Размер написания буквы зубца зависит от его амплитуды на пленке, если она превышает установленные границы, то пишут с заглавной буквы. С этого момента обращайте внимание на то, какого размера букву я пишу. В документации при описании интервалов и сегментов всегда пишут только заглавными для наглядности, а вот при ручном разборе размер букв имеет значение.
Я очень часто слышал такую мысль, что отведение aVR – это зеркальное отражение стандартной картинки ЭКГ. И да, и нет. Только вот студенты тупили и зеркалили все зубцы, и у них в комплексе QRS зубец R в aVR был большой и отрицательный. Это не так. В этом отведении комплекс QRS представлен как QS. Зубца R там просто нет. На ЭКГ я это отметил, как большой Q (обозначения равнозначны).
Зубец R и зубец S
Здесь тоже стоит сказать, что в зависимости от размера амплитуды (высоты\глубины) зубца его могут писать:
- с заглавной (R\S) > 5 mm
- с маленькой (r\s) < 5 mm
Появление, полярность и амплитуда некоторых зубцов на пленке ЭКГ созависимо. Углубляться в причины не нужно, а вот эту зависимость зубцов друг от друга зовут «реципрокность».
На фото ниже я показал, где какой зубец искать, и как они выглядят. На оставшихся отведениях найдите их сами.
Вот пример реципрокности.
Зубец Т зависит от зубца R, где нет R – там Т (-) и ЭТО НОРМА.
Пример ЭКГ с созависимым (реципрокным) Т
А мы знаем из таблички про зубец Т, что он отрицательный в V1 и теперь вы знаете причину.
Продолжение следует.
Выспаться, провести генеральную уборку, посмотреть все новые сериалы и позаниматься спортом. Потом расстроиться, что время прошло зря. Есть альтернатива: сесть за руль и махнуть в путешествие. Как минимум, его вы всегда будете вспоминать с улыбкой. Собрали несколько нестандартных маршрутов.