Найди меня, если сможешь...
Сломался в дороге навигатор? Не беда! Посадите рядом участкового терапевта! Он вам быстро кратчайший путь от точки А до точки Б отыщет.
Честно-честно. И дикие земли - не проблема.
Удивительное создание не только отыщет пункт назначения, избегая поворотов не туда, но и подскажет, с какой стороны подъехать. Как развернуться, где проползти на четвереньках, а где - пластом на пузе. А повезёт - и проделает это всё, не снимая туфли на шпильке и деловой костюм.
Специфика работы терапевта - находить суть, несмотря на препития. В чём бы она ни заключалась. Диагнозы, адреса, пропавших пациентов, телефоны, прививочные карты тысяча девятьсот мохнатого года...
Эка невидаль! Что проще, чем найти нужный адрес? Не в каменном веке живём; под рукой Яндекс карты!
Но когда на участке есть переулок и улица с одинаковым названием, да переулку в довесок принадлежит посёлок в десяток домиков за лесополосой - простая задача превращается в нудный квест.
Улица и переулок Чернышевского не пересекаются.
Чтобы попасть с улицы в переулок, нужно подняться круто в гору, пройти метров шестьдесят по Полежаева, свернуть на проезжую часть и ещё столько же прошагать по ней... Можно, правда, свернуть чуть раньше и свернуть ноги... О-ой, рискнуть спуститься по раскуроченной бетонной лестнице, похожей на ежа-мутанта из-за торчащих арматурин!
Ещё можно добраться до конца улицы и пройти кратчайшим путём: задворками, через запруду. Но в плохую погоду миссия невыполнима. А ещё в кустах у запруды денно и нощно тусят собачьи стаи...
До посёлка в Лесхозе, что также именуется частью переулка Чернышевского, идти и того дольше. И дальше. Туда ведет три пути: длиннющий и безопасный, длинный и опасный, короткий и грязный. Выбирай - не хочу!
Пациенты, звоня в регистратуру, называют это всё одним словом: "Чернышевского"!
Кому разбираться, в какой из трёх независимых локаций, например, восемнадцатый дом?!
Конечно, участковому терапевту!
Вот и нахаживаешь, играючи, свои десять-двадцать тысяч шагов, перебирая восемнадцатые дома улиц-переулков-посёлков!
Ещё есть улица и переулок Чайковского. На четвёртом участке.
Там всё не настолько запущено: и улица, и переулок в пять домиков длиной. И соприкасаются в двух местах.
Но что делать, если в регистратуре внезапно перепутали Чайковского и Чернышевского?!
Подсказка: отборно матерясь, чесать полтора километра по городским кварталам сквозь снег/дождь/жару. И успокаивать себя, представляя на своём месте тощую начмедицу Васечкину.
Названия улиц путали часто. Особенно в ковидные времена, когда записывать адреса не успевали аж в четыре руки.
Однажды в студёную зимнюю пору поступил мне вызов на Лесную три.
Домофон не открывали долго. Я была зла, как пёс: первый этаж! Первый, мать вашу! Сэкономили на домофоне - потрудитесь хотя бы дверь подъезда открыть!!!
Звоню пациентке:
- Ой, да что Вы говорите?! Работает у нас домофон, работает! Позвоните-ка ещё раз!
К счастью, звонить не пришлось. Дверь открыл случайный прохожий. Я поднялась на первый этаж и замолотила окостеневшей рукой в причинно-значимую квартиру.
Наглая тётка не открывала.
Пришлось перезванивать.
- Ой, да вы всё врёте!!! Никто к нам не стучит!
- Как же не стучит?! - возмутилась я. - Вот я, перед вашей квартирой! Номер шестьдесят пять?
- Да, номер шестьдесят пять!
- Открывайте!
- Что вы врёте? Вы кто вообще?! Я открыла, вас нет за дверью!
Моя кукуха орала дурью и готовилась улететь в бескрайние просторы космоса. На миг я поверила в альтернативные миры. Успела даже помечтать: вот бы передо мной портал открылся! Уж лучше попаданкой в магическую академию, ректоров всяких соблазнять объёмной интеллектой, чем вот это вот всё!
- П-постойте, - пробормотала я, начиная соображать. - Давайте адрес сверим. Лесная три - шестьдесят пять?
- Проспект Ленина! - разозлились на другом конце провода.
Час от часу не легче. Проспект Ленина - это вообще другая территория.
Звоню в регистратуру.
- Ну, вот как мы сейчас передадим этот адрес? Вечер ведь!
- Я на Проспект Ленина не поеду! - вложила в голос всё возмущение и обиду.
Что-то с этим адресом в итоге решили. И хорошо, что всё закончилось хорошо.
В другой раз я полчаса стучалась в заколоченную калитку дома по улице Седова, попутно размышляя, где в таком крохотном домишке спряталась пятая квартира.
По факту, после долгих разбирательств, оказалось, что вызов принят с улицы Титова!
На счастье, эти две улицы не так далеко друг от друга. Я даже на приём вовремя успела.
Но это ещё полбеды.
Однажды я получила адрес, в котором указали... Только номер квартиры!
И фамилию как-то неразборчиво.
И всё! Ни улицы, ни дома, ни телефона контактного.
Только. Номер. Квартиры!
Причём, вызвали сами.
Никуда не денешься: надо идти!
На участке напарницы всего три многоэтажки, в которых может быть - условно - двадцать седьмая квартира. Методом проб и ошибок, перелопатив перед нужным адресом два неверных, правдами-неправдами умоляя жителей открыть домофоны, я-таки оказалась перед заветной квартирой.
Перед этим, к слову, ещё раз долбилась в домофон пятнадцать минут подряд в надежде, что хоть кто-то откроет (адрес оказался общажным, домофонов ни у кого нет).
Меня встретила квартира Плюшкина.
Вернее, комната.
Встать негде, повесить пальто - негде, сумку положить - тоже негде. На полу - слой крайне необходимого мусора. Целая музейная коллекция: металлические миски и кружки из сороковых, сумки из шестидесятых, куклы из восьмидесятых, драные халаты из девяностых... Тараканы со стен с непередаваемым любопытством глазеют на меня, забавно шевеля усиками. Мухи пулями врезаются в щёки. А запах!
Среди всего этого - грязная старушка, открытом текстом заявляющая: "Пшланах!"
- Почему вызываете тогда?
- Это соседи вызвали, а я б вас, убивиц, век не видела!
- Как Вас зовут?
- Пшланах!!!
С боем выпытываю, что случилось. Выясняю, что бабка ослепла на один глаз. Предлагаю госпитализацию - пшланах, прошу отказ написать - пшланах. Пишу отказ своей рукой, разве что не умоляю подписать... Что вы думаете?
ПШЛАНАХ!
Хорошо, что МарьСанна предусмотрительная, она диктофончег включила. На случай, если вдруг объявятся нежные, добросовестные и заботливые родственники, которые с бабули Пшланах все эти годы сдували пылинки. Такие непременно объявляются, когда пахнет скорой кончиной. И с пеной у рта доказывают, что они ухаживали...
Работа участкового терапевта - бесконечная бродилка.
Да, не хоррор стори. Но вполне себе русская народная сказка: пойди туда - не знаю куда, где тебя раз за разом принимают за Ивана Дурака.
Найти ненаходимое. Достать недосягаемое. Материализовать несуществующее.
В этом все мы.
Почти волшебники.
Вопрос по внезапному визиту врача
Некоторое время назад, в последний раз около трёх-четырёх недель, у мамы зашкаливало давление и пришлось дважды вызывать скорую. Вызов передавали в поликлинику, оттуда благополучно забивали на зайти посмотреть. После второго вызова мама взялась за дело сама и утрясла вопрос с курсом приёма таблеток от давления и жизнь наладилась.
Прошло недели три, а может и весь месяц, вчера раздался звонок в домофон. Назвали имя и фамилию мамы и сказали, что пришли из поликлиники. Мама открыла и выглянула за дверь квартиры, там стояла точно не врач с нашего участка. Девушка в униформе сказала, что пришла потому, что вчера вызывали скорую на наш адрес. Мама сильно удивилась и уточнила, что скорую никто не вызывал и всё отлично, не запуская даму в квартиру. Девушка попрощалась и ушла.
Собаку мама не закрывала в комнате и наша актриса всё это время воинственно бубнила из-за ноги, что дай ей волю - она сейчас покажет, кому тут плохо.
Вопрос возник - что это было? Это у поликлиники скорость срабатывания такая, или "кому гарантированно дверь откроют, особенно пенсионеры"?
Ординаторы = участковые
Уже не помню откуда позаимствовано
Кардиостимуляторы и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы: основы для клиницистов. Часть 4
ссылка на полную статью перевода от автора
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы-------------——————— —ключевой момент ------------------------------------
Имплантируемые кардиовертеры-дифибрилляторы (ИКД) – это электронные устройства, которые разработаны для устранения жизнеугрожающих желудочковых аритмий, отправляя всплески стимуляции против тахикардии (антитахикардитическая стимуляция/antitachycardia pacing [АТС/ATP]) или, при необходимости, разряды внутреннего тока.
________________________________________________________________
Современные ИКД системы напоминают по виду ЭКС, но с генератором покрупнее и более толстыми электродами (РИС 22.13). Они оба устанавливаются похожим образом. ИКД отличается от обычного наружного дефибриллятора с пластинками и патчами, потому что в ИКД электроток проходит между одной или двумя специальными катушками на желудочковых отведениях или генераторе.
Весь ток ИКД способен к стимуляции и может быть однокамерный, двухкаммерный и двужелудочковый. Обнаружение аритмии основано в первую очередь на сердечном ритме и может быть запрограммировано на несколько различных зон частоты сердечных сокращений (например, медленная ЖТ, быстрая ЖТ и зоны ФЖ частотой в 160/180/200 уд/мин соответственно). Тогда антиаритмическая терапия может быть установлена на каждую зону отдельно (РИС 22.14) как часть автоматической «ступенчатой/многоуровневой (tiered)» (по нарастающей) терапии.
ИКД обеспечивают 2 программных режима лечения желудочковых тахиаритмий: антитахикардитическая стимуляция (АТС) и разряды постоянного тока (DC). АТС работает, стимулируя сердце быстрее, чем частота ЖТ. Этот механизм обусловлен проникновением сигнала в реципрокный контур аритмии, он «разрывает» петлю и перезагружает нормальный ритм. АТС устраняет примерно 50% желудочковых аритмий, не прибегая к помощи большого разряда от ИКД. В отличии от разряда АТС совершенно безболезненная, и пациенты обычно даже не обращают внимания на его работу.
Если АТС не сможет изменить аритмию, то устройство может произвести до шести последовательных синхронизированных или несинхронизированных разрядов. Современные батареи ИКД могут доставить более 100 разрядов и обычно работают 5-7 лет.
Поскольку определение тахиаритмии основано на сердечном ритме, существует риск неадекватной терапии для наджелудочковых тахиаритмий с быстрым желудочковым ответом (например, фибрилляция предсердий).
ИКД использует алгоритмы, которые позволяют отличать ЖТ от наджелудочковой тахикардии. Тем не менее, ограниченную информацию о механизме аритмии и различиях можно получить от одного желудочкового электрода, поэтому неадекватные разряды по причине наджелудочковой тахикардии возникают примерно у 15% пациентов с. Такие случаи неадекватных разрядов достаточно болезненные и могут беспокоить пациента.
--------сноска с Новым достижением является разработка подкожного ИКД. Вместо использования внутривенных электродов в этом устройстве подкожно имплантирован один электрод L-образной формы из блока генератора, вставленного в левую подмышечную область, параллельно грудине. Этот способ свел к минимуму риски инфекционных осложнений, поскольку при таком подходе внутривенно ничего не вводится, также это помогает избежать этих рисков при возникновении инвазивного вмешательства в удалении подкожного ИКД. Однако современные подкожные ИКД не способны обеспечить длительную кардиостимуляцию. Поэтому они показаны только для отдельных пациентов, у которых нет этого требования.
Распознавание сбоев у ИКД и ЭКССтимуляторы достаточно надежные устройства, и их сбои – явление редкое, особенно в острую пост-имплантную фазу. Три наиболее часто встречающиеся электрические проблемы это: нарушение захвата, нарушение сенситивности (восприимчивость нативного сигнала нарушена) и нарушение в стимуляции.
Нарушение захвата
Нарушение захвата характеризуется своевременной стимуляцией, после которой не возникает соответствующей реакции сердца на стимул (РИС 22.15). Наиболее частыми причинами является смещение электрода, утечка в контуре кардиостимуляции, неправильная установка выходных импульсов кардиостимуляции и увеличение порога стимуляции из-за наличия ишемии, фиброза или нарушений электролитного баланса (например, гиперкалиемии).
Нарушение сенситивности
Нарушение сенситивности характеризуется чрезмерной и несвоевременной кардиостимуляцией. Это может быть обусловлено со смещением электрода, неправильно установленной чувствительностью или в изменении амплитуды сигналов нативной активности из-за ишемии, электролитных нарушений и фиброза. Также подобное поведение ЭКС можно увидеть в режиме магнита (РИС 22.17).
Нарушение стимуляции (РИС 22.16)
Нарушения стимуляции возникают из-за внесердечных сигналов, вызывающее угнетение (ингибирование) работы ЭКС, такие как мышечные сокращения, сокращения диафрагмы, внешние источники электромагнитного излучения (электрокоагуляторы, литотрипсия, МРТ), или электрические помехи («шумы»), образующиеся от поврежденных электродов ЭКС. В целом клиницистам надо помнить, что: 1) сверхчувствительность приводит к недостаточной стимуляции, 2) недостаточная чувствительность приводит к сверхстимуляции.
ИКД – устройства посложнее, и их сбои возникают чаще, чем у ЭКС. В дополнение к нарушениям, описанным выше, наиболее важные сбои ИКД включают неадекватную терапию (АТС и разряды), возникающие в ответ на наджелудочковую тахикардию или при гиперчувствительности на внесердечные сигналы электрической активности (из-за поломок в электродах (загибы/перебитие порвода) или электромагнитных помех).
При подозрении на неисправность устройства можно приложить магнит к генератору для аварийного управления и сделать полный опрос устройства. Это выполняет квалифицированный врач.
Ответ ЭКС и ИКД на магнит. (в русских источниках еще называется «режимом магнита» прим. автора перевода).
Для программирования и опроса кардиостимуляторов и ИКД требуется оборудование конкретного поставщика, а последующее наблюдение за ними, обычно, осуществляется специализированными клиниками устройств или специально обученным персоналом. Большинство носителей ЭКС нового поколения имеют систему самоконтроля – «домашние мониторы», которые передают всю информацию автоматически на защищенные интернет-ресурсы, где её могут прочитать специально закрепленные и обученные люди (автодиагностика устройства, отчеты по аритмиям). ЭКС и ИКД также отвечают на применение магнита, что позволяет напрямую взаимодействовать с этими устройствами в срочных настройках.
Реакция ЭКС на приложение магнита отличается от реакции ИКД и незначительно варьируется от конкретной модели. В основном, наложение магнита на переключатели генератора ЭКС приводит устройство в «асинхронный» режим (DDD → DOO; VVI → VOO) и устанавливает ритм магнита (РИС 22.17), который варьируется в зависимости от производителя и указывает состояние батареи. По мере разрядки батареи скорость магнитного поля обычно снижается.
Таким образом приложение магнита предоставляет ключевую информацию по следующим вопросам «устранения неполадок» для оценки ЭКС:
1) Все ли датчики на месте, в обеих ли камерах предсердия и желудочка?2) Происходит ли захват на обоих каналах?
3) Соответствует ли частота стимуляции магнита полному сроку службы батареи или лишь частичному её заряду? (На примере на РИС 22.17 частота в режиме магнита соответствует 85 уд/мин был маркёром полного заряда батареи для этого производителя.)
Отклик магнита сохраняется до тех пор, пока находится около головки генератора. Напротив, наложение магнита на головку ИКД не меняет режим его стимуляции. По задумке режим магнита у ИКД отключает обнаружение аритмии. Эта особенность полезна для пациентов, часто получающих разряды из-за ФП с быстрым желудочковым ответом или из-за залома электрода ИКД. Как мы помним, когда ИКД такое выдает, разряды сопровождаются болью. Поэтому ИКД в режиме магнита = постоянное наблюдение за таким пациентом.
Имплантация ЭКС и ИКД: специальные применения.Конкретные клинические показания для имплантации устройства подлежат пересмотру и обновлению специализированными кардиологическими обществами, действующими на национальном и международном уровнях.
Как правило, ЭКС имплантирую в трех основных причинах:
· Симптоматичекая брадикардия или паузы (особенно из-за дисфункции синусового узла или АВ блокады) в покое или при физ. нагрузке. Эта категория также включает в себя аномалии, вызванные приемом жизненно важных лекарств (например, обострение тахи-бради синдрома из-за приема бета-адреноблокаторов). ВНИМАНИЕ: установка ЭКС не показана при бессимптомной брадикардии.
· Жизнеугрожающее аномальное симптоматическое проведение с высоким риском резкого ухудшения (АВ блокада второй степени типа Мобиц II; серьёзные нарушения проводимости, связанные с нервно-мышечными заболеваниями, такими как миотоническая дистрофия).
· Обмороки, когда исключены другие причины, кроме брадикардии (особенно устойчивая ЖТ). Имплантация ИКД показана для вторичной и первичной профилактики внезапной сердечной смерти вследствие желудочковых тахиаритмий.
Вторичная профилактика относится к терапии пациентов, которые уже пережили эпизод жизнеугрожающей желудочковой аритмии и, следовательно, имеют высокий риск ее рецидива. В эту группу входят:
· Реанимированные пострадавшие с остановкой сердца вследствие ЖТ или ФЖ по необратимым причинам (например, не связанным с острым инфарктом или нарушением обмена веществ).
· Пациенты с устойчивой ЖТ и структурным заболеванием сердца (ишемическая или неишемическая кардиомиопатия).
Первичная профилактика относится к профилактической имплантации ИКД у пациентов, у которых никогда не было остановки сердца или у которых были документально подтверждены устойчивые желудочковые аритмии, но, чтобы оправдать вмешательство, они должны быть с высоким риском сердечной смерти. Эта группа пациентов немногочисленна, характеризуется симптоматической сердечной недостаточностью и фракцией выброса ≤35%. Это показание обычно связано с перенесенным ранее инфарктом миокарда (ишемическая кардиомиопатия). Пациенты с симптоматической сердечной недостаточностью, вызванной неишемическими причинами, также могут быть кандидатами на первичную (профилактическую) профилактику с помощью ИКД. Читателям настоятельно рекомендуется посетить веб-сайты крупных специализированных обществ кардиологов, чтобы узнать о конкретных показаниях и новых рекомендациях по использованию ИКД.
Наконец, мы отмечаем, что носимый кардиовертер-дефибриллятор был разработан для использования у отдельных пациентов, обычно в качестве временной меры у лиц с высоким риском внезапной сердечной смерти, которые (пока) не являются кандидатами на имплантацию устройства. Это жилетное устройство способно автоматически обнаруживать желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков, а также наносить разряд. Обсуждение использования и ограничений современных устройств жилетного типа выходит за рамки этой вводной главы.
------------------------------ ключевой момент ------------------------------------
Сердечная ресинхронизация терапия с двужелудочковой стимуляцией в настоящее время показана пациентам с широким комплексом QRS (БЛНПГ или неспецифическое замедление внутрижелудочкового проведения [IVCD]), сниженной фракцией выброса левого желудочка и сердечной недостаточностью. Часто эти пациенты также имеют право на первичной профилактике внезапной остановки сердца и получение бивентрикулярных ИКД.
________________________________________________________________
Кардиостимуляторы и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы: основы для клиницистов. Часть 3
ссылка на полную статью перевода от автора
Двужелудочковая ЭКС: сердечная ресинхронизирующая терапия.
Аналогично правожелудочковой ЭКС, случаи БЛНПГ задерживают активацию/сокращение боковой стенки ЛЖ (желудочковая диссинхрония). Часто наличие у пациентов кардиомиопатии, сердечной недостаточности, БЛНПГ еще больше ухудшают эффективность желудочковых сокращений и обостряют нарушения сердечной деятельности. Восстановление надлежащего времени активации боковой стенки левого желудочка (ресинхронизации) обычно приводит к улучшению функции ЛЖ, а также и наоборот к ремоделированию ЛЖ по прошествии времени с прогрессивным восстановлением (а иногда и полной нормализацией) функции ЛЖ.
Этот положительный эффект как раз и достигается двужелудочковой стимуляцией. Когда дополнительно, как и в правый желудочек, в левый добавляется электрод. Этот электрод вводят чрезвенозно по ветви коронарного синуса на заднебоковую стенку ЛЖ, потому что именно эта область в последний раз нативно активировалась с БЛНПГ или с ПЖ стимуляцией (РИС 22.9, 22.10 и 22.11).
Когда стимулируются оба желудочка одновременно, образуются QRS по типу комплексов слияния (РИС. 22.10, 22.11), они представлены некими «гибридами» промежуточной морфологии, которые наблюдаются при стимуляции одного из двух отдельных желудочков. Морфология QRS может сильно различаться в зависимости от расположения электрода в ЛЖ, но обычно QRS имеет заметные зубцы R в отведениях V1 – V2 (по типу БПНПГ) из-за активации задней стенки ЛЖ сзади наперед, также и зубцы Q в отведениях I и aVL (электрод в ЛЖ активирует сердце слева направо). Продолжительность комплекса QRS при двужелудочковой стимуляции обычно немного короче, чем при правожелудочковой стимуляции или при нативной БЛНПГ.
Основные ЭКГ диагнозы при наличии стимулированных ритмов.
Желудочковые стимулированные ритмы поддерживают частоту сокращения желудочков и искажают форму комплекса QRS как при БЛНПГ. Всё это делает затруднительным, а иногда и невозможным анализ QRS, сегмента ST и T зубца. Как бы там ни было, а клиницисты должны знать о ряде различных ЭКГ паттернов, которые нельзя пропускать, даже при стимулированных ритмах или на ЭКГ, полученных после желудочковой стимуляции.
Фибрилляция предсердий [ФП]Обычно при ФП режим стимуляции имеет код VVI(R). Стимулированный QRS комплекс появляется с регулярными интервалами, маскируя нерегулярную ЧСС, обусловленную ФП. Если есть только желудочковая стимуляция, то компьютерная программа анализа ЭКГ может упустить из виду ФП и напишет только «желудочковый стимулированный ритм». Если в заключении специально не указать о наличии ФП, то пациента ждет риск инсульта при неправильной антикоагулянтной терапии. Лучшим отведением для хорошей оценки активности предсердий является V1. Там лучше видны сигналы фибрилляции (РИС 22.3). О других отведениях тоже не забываем – оцениваем.
Острая ишемия миокарда.Несмотря на то, что ишемическая ST-T волна скрыта под ЭКС (похожая на БЛНПГ), иногда тяжелая ишемия всё равно видна – исчезновение дискордантности нормального QRS-T во время стимуляции. Аналогична ситуация при БЛНПГ – ишемия, конкордантная депрессия сегмента ST или заметная инверсия Т зубца V1-V3 указывает на тяжелую ишемию миокарда во время желудочковой стимуляции с отрицательным комплексом QRS в этих отведениях (РИС 22.12). В противном случае элевация ST в кардиостимуляции с положительным QRS (типа R или Rs), должна наталкивать на мысль об острой ишемии.
Сердечная «память» инверсии зубца Т.Желудочковая стимуляция создает электрические изменения в сердце, которые еще долго остаются и после окончания стимуляции. У пациентов с прерывистой стимуляцией эти изменения могут выглядеть как нестимулированные нативные удары, представленные как инверсия Т зубца в отведениях, которые представлены преимущественно отрицательными QRS комплексами во время стимуляции (обычно грудные и нижние отведения) (РИС 22.7). Эти изменения хорошо видны как инверсия Т зубца из-за ишемии миокарда (паттерны при синдроме Велленса). В норме, после периода желудочковой стимуляции отведения I, aVL обычно показывают нормальные зубцы Т при нормально проведенных ударах сердца. Однако, при передней ишемии миокарда часто (но не всегда) в этих же отведениях (I, aVL) будет инверсия зубца Т.
Кардиостимуляторы и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы: основы для клиницистов. Часть 2
ссылка на полную статью перевода
Стимулированный QRS комплекс также начинается со стимула от ЭКС, за которым следует сам комплекс QRS (РИС 22.3 и 22.6). То, что комплекс широкий, обусловлено тем, что распространение стимула от электрода идет по медленным проводящим путям миокарда, похожим на картину блокады ножек пучка Гиса или желудочковым экстрасистолиям. Морфология QRS зависит от расположения электрода в желудочке. Чаще всего электрод располагается в верхушке правого желудочка. Стимуляция в этом месте и дает такой широкий комплекс (обычно напоминающий БЛНПГ) с левограммой (отклонение QRS отрицательное в отведениях II, III, aVF и положительное в отведениях I, aVL).
Как и при экстрасистолах, зубцы Т в стимулированных сокращениях обычно дискордантны — направлены противоположно основному направлению комплекса QRS (РИС 22.3 и 22.5). Конкордантные Т зубцы (то есть, идущие в том же направлении, что и комплексы QRS во время желудочковой стимуляции) могут означать, острую ишемию миокарда (см. ниже).
Иногда рядом со стимуляцией желудочков может возникнуть ситуация с ретроградным проведением импульса ЭКС на предсердия и их повторное сокращение (РИС 22.6). Это выглядит на ЭКГ как ретроградный Р сразу за комплексом QRS. Дело в том, что сокращение предсердий на фоне закрытых атриовентрикулярных клапанов вызывает повторяющиеся внезапные повышения давления в яремных (и легочных) венах, которые можно увидеть в виде прерывистых больших («пушечных») волн А при обследовании шеи. Эти резкие изменения давления, в свою очередь, могут активировать вегетативные рефлексы и вызывать тяжелые симптомы (сердцебиение, пульсация в шее, головокружение и падение артериального давления), часто называемые синдромом кардиостимулятора. Поэтому для поддержки АВ синхронности имплантируют двухкамерный кардиостимулятор.
Программирование ЭКС: сокращенный код.
Исторически сложилось, что программный код ЭКС записывается в трех- четырехбуквенном значении. Несмотря на то, что с появлением этого кода было сделано много нововведений, базовый подход остается наиболее распространенным. В зависимости от ритма предсердий и внутренней АВ проводимости, функционал двухкамерного ЭКС можно представить четырьмя разными комбинациями (РИС 22.4, 22.7, 22.8). Интерпретация кодовых обозначений по запросу от ЭКС представлены в таблице ниже.
· A детекция, V детекция
· A детекция, V стимуляция
· A стимуляция, V детекция
· A стимуляция, V стимуляция
Программирование однокамерного ЭКС
Как уже было написано, современные ЭКС программируются в режиме «по запросу» (отслеживания ритма), выполняя стимуляцию только в случае необходимости. В случае с однокамерным ЭКС, чаще в режиме VVI, эта функция выполняется путем задачи нижней границы нормы для устройства (например, 60 уд/мин). В имплантируемой камере ЭКС постоянно следит за ритмом сердца пациента, от удара к удару. В любое время ритм падает ниже границы заданного лимита (в случае с 60 уд/мин появление долгой паузы больше 1 сек после спонтанного QRS комплекса), и ЭКС пошлет импульс к сердцу (РИС 22.7). Это соответствует коду: VVI 60.
Для имитации увеличения частоты сердечных сокращений, которое обычно происходит при физической нагрузке, кардиостимуляторы можно запрограммировать в частотно-адаптивном или адаптивном режиме. Предназначение этой особенности является умное динамическое увеличение, зависящее от уровня физической активности, которое определяет датчик в камере сердца, встроенный в блок генератора. Например, один из ваших пациентов имеет однокамерный ЭКС с режимом «зависимость от частоты (rate-responsive)». В таком случае он будет иметь код VVIR 60–110, где 60 уд/мин – это нижняя граница по программе, а 110 уд/мин – верхняя, с которой ЭКС будет стимулировать желудочки в ответ на увеличение физической активности.
Программирование двухкамерного ЭКС.
Двухкамерный ЭКС (DDD) имеет 2 электрода, которые подводятся один к правому предсердию, а другой к правому желудочку. Каждый из них способен следить за нативной электрической активностью сердца, чтобы понять, когда понадобится стимул в каждую камеру. Для таких ЭКС «по требованию (on-demand)», а это самый основной тип ЭКС, предсердная стимуляция определяется нижним пределом частоты самих предсердий, а желудочковая стимуляция определяется отдельно запрограммированной максимальной АВ задержкой.
ЭКС в режиме DDD осуществляет стимуляцию и детекцию обеих камер (первые 2 буквы D в коде). Ответ на детекцию такой же двойной (D – dual): блокируется (буква I) при наличии нативной электроактивности в камерах сердца (детекция предсердия, детекция желудочка) или запуск желудочковой стимуляции, когда есть детекция в предсердии, но нет AV-проводимости при максимальной AV-задержке (детекция предсердия, стимуляция желудочка). Как и с однокамерным ЭКС, двухкамерный прибор может быть запрограммирован в режим работы «зависимость от частоты (rate-responsive)». Двухкамерные кардиостимуляторы можно перепрограммировать и в однокамерный режим; например, если у пациента развивается постоянная фибрилляция предсердий. DDD и DDDR – самые распространенные двухкамерные ЭКС.
Программирование ЭКС в режим «по требованию (on demand) имеет свои преимущества, такие как более длительный срок работы батареи, нет избыточной стимуляции камер, особенно в желудочке. Недостаток ЭКС on demand (по требованию), что алгоритмы устройства могут принять за стимулы и внешние раздражители (например током ударило, пока розетку чинил) как нативную электроактивность. Если детектор ЭКС поймает ложноположительную активность, то устройство может воспринять это как нативный импульс, и возникнет неадекватное угнетение работы стимулятора. Такой сценарий возможен при использовании на пациенте с ЭКС электрохирургических инструментов или воздействие электромагнитного поля, МРТ. В этих случаях ЭКС будут автоматически переведены в режим асинхронии (DOO или VOO) и будут подавать импульсы на нижней границе частоты независимо от электрической активности окружающей среды. Режим DOO в ЭКС используется во время МРТ сканирования.
Для оптимизации работы устройства при предсердных аритмиях клиницистам важно знать 2 способа программирования ЭКС: отслеживание максимальной частоты и автоматическое переключение режимов.
1) Отслеживание максимальной частоты – это самая высокая частота желудочковой стимуляции, допустимая в ответ на улавливание импульсов от предсердия, и обычно устанавливается (частота) на уровне 110–150 ударов в минуту. Эта функция отсечки предназначена для предотвращения чрезмерно быстрой желудочковой стимуляции при наджелудочковых аритмиях. (Обратите внимание на различие между максимальной частотой при физической активности, где высокая частота предсердий, но ЭКС будет действовать вместе с сердцем по принципу «зависимости от частоты» (rate-responsive), и режимом отслеживания максимальной частоты, абсолютный максимум частоты, при котором ЭКС срабатывает, считывая активность предсердий, и вызывает принудительную деполяризацию и добивается компенсаторной паузы, предназначенный для ликвидации эпизода предсердной тахикардии.)2) Автоматический режим отслеживания меняет режим ЭКС от DDD до VVIR в ответ на высокую частоту сокращения предсердий, часто связанную с трепетанием или ФП. Эта функциональная особенность позволяет в ответственный момент прекратить отслеживание активности желудочков, переключившись на активность предсердий, тем самым замедляя и регулируя ритм стимуляции желудочков. Во время «опроса» ЭКС было зарегистрировано большое количество эпизодов переключения режима ЭКС, что может подсказывать нам о том, что у пациента может развиться фибрилляция предсердий. Это очень важная находка, потому что при постоянной стимуляции желудочков можно не заметить начавшуюся ФП.
Управление побочными эффектами правожелудочкового ЭКС.
Стимуляция правого желудочка вызывает широкий комплекс QRS, как при БЛНПГ, и отсроченную активацию/сокращение боковой стенки левого желудочка (желудочковая диссинхрония). Накопленные данные говорят о том, что желудочковая диссинхрония, вызванная кардиостимуляцией с течением времени может привести к ухудшению функции левого желудочка, а также к ухудшению сердечной недостаточности и развитию сердечной недостаточности особенно у пациентов с изначально нарушенной желудочковой фракцией.
Современные двухкамерные ЭКС имеют сложные алгоритмы, нацеленные на минимизацию стимуляции ПЖ, с помощью автоматической регулировки максимальной АВ задержки для обеспечения полноценного физиологического АВ проведения. Эта защитная функция приводит к удлинению интервала PQ(R) или «AR» (в случае предсердной А-стимуляции), чтобы учесть проведенные QRS комплексы и вовсе не означает неисправность ЭКС. Некоторые из этих алгоритмов даже допускают появление непроведенных Р волн (АВ блокада II ст.). В таких случаях, раз Р волна блокируется, инициируется желудочковая стимуляция.
СИСТЕМА ОБОЗНАЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ *СОП* [ДЛЯ СЛУЖЕБНОГО ПОЛЬЗОВАНИЯ]
Приветствую Вас, коллега!
Вашему вниманию представляется Единая неофициальная система обозначений пациентов амбулаторно поликлинического звена (ЕНСОПАПЗ, сокр. СОП), разработанная специально для медицинских работников новой формации.
Все обозначения четкие, емкие, лаконичные и логичные. А так же, разумеется, юморные.
Сейчас я все подробно поясню. Система обозначения пациентов состоит из 9 категорий и одного ордена. Начнем, листайте ниже!
[ВНИМАНИЕ! ТОЛЬКО ДЛЯ СЛУЖЕБНОГО ПОЛЬЗОВАНИЯ!]
⬜️ КАТЕГОРИЯ НОМЕР 0 (НУЛЕВАЯ КАТЕГОРИЯ)
🔘 0 - нейтральные 🔘
(пациенты, относящиеся к данной категории не попадают не под одну из последующих категорий. Данная категория людей относится к 90% пациентам от общего числа. Важно: пациенты из этой категории нигде и никак не маркируются! Это, пожалуй, все что надо знать).
🟥 КАТЕГОРИЯ НОМЕР 1
(к данной категории относятся пациенты, провоцирующие и усугубляющие всевозможные конфликтные ситуации. Как правило, это постоянно недовольные всем и вся патологические жалобщики и нытики, пишущие во всевозможные инстанции. Кратко: необъективно оценивающие действительность люди, раздувающие из «мухи слона»).
1.1 *МД* - Метка Дурака (альтернативный перевод: Метка Деревянного) 🔻🔻
✅ Порядок выдачи: может выдаваться самостоятельно конкретным медицинским работником (врачом или медсестрой), а так же комиссионно/консилиумом.
✅ Реабилитирующие обстоятельства:
лицо (пациент), которому было выдано данное звание (классный чин, обозначение) полностью осознало моральную неправомерность своих поступков, принесло личное извинение медицинскому работнику и в течение 6 месяцев не попадало в поле зрения медицинских работников с отрицательной стороны.
Порядок снятия метки проводится комиссионно.
✅ Примечание: под категорию не попадают лица, перенесшие сильнейшие психо-эмоциональные потрясения (утрату близких, получившие сведения о неизлечимом заболевании и т.д.).
1.2‼️ДВК - Дурак Высшей Категории
(альтернативный перевод: ДереВянный Клинически)🔻🔻🔻
По своей сути, пациент, имеющий данную метку, представляет из себя безнадежно запущенного хронически неизлечимого идиота. Кратко: *МД* умножить на десять (10) равно *ДВК*. Одним словом, конченный.
✅ Порядок выдачи: выдается исключительно комиссионно (консилиумом от 2-х и более медицинских работников) после метки *МД*. Важно: пациенту невозможно присудить метку *ДВК* без наличия метки *МД*!
✅ Реабилитирующие обстоятельства: нет
🟥 КАТЕГОРИЯ НОМЕР 2
(к данной категории относятся невыносимые, нестерпимо навязчивые, занудные и достающие всех и вся пациенты, вываливающие тонны ненужной и бесполезной информации на медицинского работника. Так же, душным типом может быть ну очень скучный и «грузящий» человек. Если кратко: «Душный тип, когда заходит в кабинет на прием, воздух в нем моментально становится спертым, появляется стойкая атмосфера уныния и занудства. ДТ - это дементор. Да, натуральный, как из Гарри Поттера, качующий из поликлиники в поликлинику и высасывающий радость из людей. Но от них есть защита - тайное заклинание, которое мы не будем разбирать в рамках данной системы…»).
2.1 *ДТ* - Душный Тип (альтернативный перевод: ДеменТор) 🔻
✅ Порядок выдачи: может выдаваться самостоятельно конкретным медицинским работником (врачом или медсестрой), а так же комиссионно/консилиумом.
✅ Реабилитирующие обстоятельства:
лицо (пациент), которому было выдано данное звание (классный чин, обозначение), три (3) и более раз во время взаимодействия последнего (пациента) с медицинскими работниками не подавал признаки душного и нудного индивидуума.
Порядок снятия метки проводится комиссионно.
✅ Примечание: под категорию не попадают лица, перенесшие сильнейшие психо-эмоциональные потрясения (утрату близких, получившие сведения о неизлечимом заболевании и т.д.), далее см. прим. к 1.1.
2.2 *ВКД* - Высокий Коэффициент Душности🔻🔻
✅ Тот же *ДТ* (ДеменТор, но получивший звание магистра (примерно как в звездных войнах). По смыслу метка схожа с пунктом 1.2 (см. выше).
✅ Порядок выдачи: выдается исключительно комиссионно (консилиумом от 2-х и более медицинских работников) после метки *ДТ*. Важно: пациенту невозможно присудить метку *ВКД* без наличия метки *ДТ*!
✅ Реабилитирующие обстоятельства: нет
🟥 КАТЕГОРИЯ НОМЕР 3
(к данной категории относятся пациенты, которые слишком гиперболизированно относятся к своему здоровью. По сути, это очень мнительные ипохондрические лица, видящие опасность там где ее нет. К примеру, пациент регулярно ходит к врачам без наличия на то показаний, ставит себе диагнозы «штудируя» интернет, клянчит направления на всевозможные и невозможные методы исследования и процедуры (различные анализы, КТ, МРТ… побольше всего подряд… много-много раз…).
3.1 *МВ* - Мнительная Вафля🔸
✅ Порядок выдачи: может выдаваться самостоятельно конкретным медицинским работником (врачом или медсестрой), а так же комиссионно/консилиумом.
✅ Реабилитирующие обстоятельства:
лицо (пациент), которому было выдано данное звание (классный чин, обозначение), три (3) и более раз во время взаимодействия последнего (пациента) с медицинскими работниками не подавал признаки маниакального неадекватно заботащегося о своем здоровье человека.
Порядок снятия метки проводится комиссионно.
✅ Примечание: см. прим. к 1.1.
🟥 КАТЕГОРИЯ НОМЕР 4
(к данной категории относятся пациенты, пытающиеся обмануть систему в лице поликлиники, путем получения от нее определенных благ, не имея на то объективных причин. Если кратко, то это обманщики и симулянты, имеющие прямой умысел на достижение своей цели путем введения в заблуждение медицинского работника (получить Больничный лист, справку, направление и т.д.)).
4.1 *ХЧ* - Хитрый Чорт (альтернативный перевод: Хитрый Человек)🔺
✅ Порядок выдачи: может выдаваться самостоятельно конкретным медицинским работником (врачом или медсестрой), а так же комиссионно/консилиумом на основании поведения пациента (открытая или завуалированная просьба/требование выдать больничный лист, конкретную медицинскую услугу, а так же явное введение в заблуждение медицинского работника, когда недостоверную информацию со стороны пациента возможно опровергнуть фактами).
✅ Реабилитирующие обстоятельства: нет. Метка не снимается!
✅ Примечание: см. прим. к 1.1.
🟥 КАТЕГОРИЯ НОМЕР 5
(к данной категории относятся пациенты, необъективно оценивающие действительность в контексте возможности медицинских работников на уровне поликлинического звена. Как правило, это пациенты, требующие одну таблетку от всех болезней и недоумевающие при отсутствии таковой. Примерный диалог с такими личностями: «В смысле рак с метастазами по всему телу не лечится? Вы же доктор!» или «Назначьте мне лечение, чтобы я завтра, ну край послезавтра, стала себя чувствовать и жить как в двадцать (20) лет. Бабка восьмидесяти пяти (85) лет». Ну я немножко утрирую, однако суть думаю ясна).
5.1 *НС* - Необъективный Субъект🔸
✅ Порядок выдачи: может выдаваться самостоятельно конкретным медицинским работником (врачом или медсестрой), а так же комиссионно/консилиумом.
✅ Реабилитирующие обстоятельства:
лицо (пациент), которому было выдано данное звание (классный чин, обозначение), при взаимодействии с медицинскими работниками полностью прекратил подобное поведение и три (3) последующих обращения не подавал признаки человека с подобного рода поведением. Порядок снятия метки проводится комиссионно.
✅ Примечание: см. прим. к 1.1.
🟥 КАТЕГОРИЯ НОМЕР 6
(к данной категории относятся пациенты, злостно нарушающие приверженность к лечению, полностью игнорирующие рекомендации врача, читающие интернет (сам себе лекарь хренов) и постоянно жалующиеся на состояния здоровья. Примерные диалоги с такими личностями: «Препараты не работают! Я вот тридцать (30) лет лечусь уриной и жив здоров! АУФ выкатываем пить мочу…» или «Док, вы были у меня неделю назад и ваше лечение фуфло полное! -Доктор: «А Вы принимаете таблетки, которые я прописал?»; «Нет, не принимаю. Они вредные и я читала на сайте www.typoikamen.ru что они вызывают размягчение мозжечка» и т.д).
6.1 *ОС* - Отвергающий Скептик (альтернативный перевод: Отказ Сотрудничать)🔸
✅ Порядок выдачи: может выдаваться самостоятельно конкретным медицинским работником (врачом или медсестрой), а так же комиссионно/консилиумом.
✅ Реабилитирующие обстоятельства:
лицо (пациент), которому было выдано данное звание (классный чин, обозначение), при взаимодействии с медицинскими работниками полностью прекратил подобное поведение и три (3) последующих обращения не подавал признаки человека с подобного рода поведением. Порядок снятия метки проводится комиссионно.
✅ Примечание: см. прим. к 1.1.
🟨 КАТЕГОРИЯ НОМЕР 7
(к данной категории относятся «летающие в облаках», забывающие какой сегодня день, слабо организованные постоянно все путающие пациенты. Важная особенность, в данную категорию можно отнести только тех лиц, которые априори являются мягко говоря «затупками» и не имеют ни прямого, ни косвенного умысла на достижение определенных корыстных целей).
7.1 *БТ* - Безобидный Тупильник 🔸
✅ Порядок выдачи: может выдаваться самостоятельно конкретным медицинским работником (врачом или медсестрой), а так же комиссионно/консилиумом.
✅ Реабилитирующие обстоятельства:
лицо (пациент), которому было выдано данное звание (классный чин, обозначение), при взаимодействии с медицинскими работниками полностью прекратил подобное поведение и три (3) последующих обращения не подавал признаки человека с подобного рода поведением. Порядок снятия метки проводится комиссионно.
✅ Примечание: см. прим. к 1.1.
🟩 КАТЕГОРИЯ НОМЕР 8
(пожалуй единственная положительная и желанная категория пациентов для всех медицинских работников. Это те лица, которые никогда не нарушают приверженность лечения, четко и вовремя приходят на прием и благодарно относятся к людям в «белых халатах»).
8.1 *СП*, *ППС* - Сознательный Пациент/Пациент Повышенной Сознательности🔹
✅ Порядок выдачи: может выдаваться самостоятельно конкретным медицинским работником (врачом или медсестрой), а так же комиссионно/консилиумом.
✅ Примечание: не распространяется на пациентов, имеющих злой умысел в отношении медицинского работника (способные сознательно подставить медика для достижения своей цели).
📍Смешанные категории (комбинированные метки).
В случаях, когда к одному конкретному пациенту возможно применить две и более категории, ставится знак slash (/) и выбирается преобладающая категория.
🔰 Выбор преобладающей категории:
1. Старый добрый консилиум (обсуждение). Два медработника решают какую категорию присвоить за основную.
2. При равном количестве голосов, в ход вступает теория вероятности в виде игры в монетку. На все воля случая!
🔰 Пример маркировки в системе: */МД*, что обозначает наличие у пациента двух и более категорий, но преобладающая это Метка Дурака.
Орден сутулого (*ос*)
🏅ОРДЕН СУТУЛОГО (альтернативный перевод: ОСОБЫЙ СЛУЧАЙ)
Высшая награда за отрицательные заслуги, выдающаяся пациенту в исключительных случаях.
🔰 Порядок присвоения:
1. Многократное попадание пациента в поле зрения медицинских работников (четыре раза и более) с отрицательной стороны за конкретный месяц.
Кандидат на ОРДЕН СУТУЛОГО с согласия двух и более медработников помечается в системе как …кос.
Пример маркировки в системе: …кос.5.**, что означает «…кандидат ордена сутулого.месяц май.два раза был в поле зрения за месяц». Если пациент попал в поле зрения до четырех (4) раз за месяц, то статистика обнуляется. Все по новой)
2. Наличие у пациента смешанной категории (см. выше) и широкая отрицательная известность среди персонала поликлиники.
🔰 Присваивается орден на основании сбора данных о пациенте (все случаи наблюдения), согласия двух медицинских работников, знающих пациента и лично присутствующих во время осмотра пациента и отрицательной характеристики (отзыва) со стороны заведующего отделением, где работают медицинские работники. В случае дачи положительной или нейтральной характеристики (в устной форме) заведующего отделения, орден пациенту не присваивается. ВАЖНОЕ УТОЧНЕНИЕ: зав.отделением может не подозревать о существовании СОП и о наличии ОРДЕНА СУТУЛОГО. Допускается получить отзыв о пациенте вне контекста.
🔰 Повторное представление возможно не ранее чем через две (2) недели от крайнего отзыва со стороны заведующего отделением.
✅ Присвоенный орден сутулого маркируется в системе как: *ос*.
✅ Награда именная, желательно вести учет.
✅ Орден выдается пожизненно и не снимается.
✅ В теории допускается, что пациент может получить несколько орденов. Пациент, получивший четыре (4) ордена сутулого становится КАВАЛЕРОМ ОРДЕНА СУТУЛОГО. В таком случае, медицинские работники, должны хорошо выпить за здоровье орденоносца крепкий алкоголь в приятной компании. Но без самого орденоносца.
🔘 ЭПИЛОГ🔘
✅ Куда маркировать? (Заносить метки).
1. Метка заносится в примечание в электронной системе (полоса, выделенная зеленым цветом).
2. Метка заносится в нижний правый угол медицинской карты (первая страница в внутренней стороны).
✅ Вся, описанная выше информация лишь плод воображения автора и не соответствует действительности. Данная система не призвана оскорбить и будет распространена только среди посвященных. Любые совпадения случайны.
✅ Не нужно специально навязчиво выискивать пациентов (подводить к конкретной категории). Процесс должен быть легким и непринуждённым. Доверяйте своему «внутреннему я», клиническому мышлению и минимальным знаниям основ психологии.
✅ Это всего лишь стандартизированный свод указаний, а не четкие инструкции. Вы можете пользоваться данной системой, можете придумать свою. Все дороги открыты!
Удобнее использовать: *************** (15 звездочек)МД*************** (15 звездочек)
Система СОП в действии
Ссылка на телеграм: https://t.me/+L8f5llJcRRJjYmEy
Вступай в ряды сторонников *СОП* (СОП-08.1.2021) ВЕРСИЯ 1.0